По датам
Полезное
Выборки
Приказ Департамента здравоохранения Брянской области от 28.04.2023 N 494 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Брянской области в процессе лицензирования медицинской деятельности"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 28 апреля 2023 г. в„– 494
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ
МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5, частью 8 статьи 19.1 Федерального закона от 04.05.2011 в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", подпунктом "б" пункта 3 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. в„– 852, указом Губернатора Брянской области от 29 января 2013 года в„– 76 "Об утверждении положения о департаменте здравоохранения Брянской области" приказываю:
1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых департаментом здравоохранения Брянской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").
2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Брянской области от 25.02.2022 в„– 213 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Брянской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")".
3. Настоящий приказ вступает в силу с 1 мая 2023 года.
4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Директор департамента здравоохранения
Брянской области
С.А.ГАЛАГАНОВ
Утверждены
приказом
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28 апреля 2023 г. в„– 494
ПРИЛАГАЕМЫЕ ФОРМЫ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ
ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ
ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ
МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,
ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ
ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")
1. "Опросный лист соискателя лицензии, представившего заявление через ЕПГУ о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (далее - Опросный лист) согласно приложению в„– 1.
2. "Оценочный лист, в соответствии с которым департаментом здравоохранения Брянской области проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 2.
3. "Опросный лист заявителя, представившего заявление через ЕПГУ о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" (далее - Опросный лист) согласно приложению в„– 3.
4. "Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 4.
5. "Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов/сведений лицензиатом при подаче заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 5.
6. "Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 6.
7. "Уведомление об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 7.
8. "Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 8.
9. "Уведомление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")" согласно приложению в„– 9.
10. "Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных заявителю в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") документах" согласно приложению в„– 10.
11. "Акт оценки департамента здравоохранения Брянской области юридического лица/индивидуального предпринимателя в„– ____" согласно приложению в„– 11.
12. "Уведомление о проведении выездной оценки на осуществление медицинской деятельности" согласно приложению в„– 12.
13. "Журнал в„– __ актов оценок отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области" согласно приложению в„– 13.
14. "Журнал в„– __ регистрации заявлений и документов отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области" согласно приложению в„– 14.
15. "Журнал в„– __ архива лицензионных дел отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области" согласно приложению в„– 15.
16. "Журнал в„– __ регистрации внесенных записей о предоставлении/внесении изменений в реестр лицензий отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области" согласно приложению в„– 16.
17. "Журнал в„– __ регистрации принятых дел отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области" согласно приложению в„– 17.
18. "Журнал регистрации приказов о проведении оценки в„– __" согласно приложению в„– 18.
Формы журналов, указанные в п. 13, 14, 18 считать единой формой для заполнения всех лицензируемых департаментом здравоохранения Брянской области видов деятельности.
Директор департамента здравоохранения
Брянской области
С.А.ГАЛАГАНОВ
Приложение в„– 1
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
В департамент здравоохранения
Брянской области
(адрес места нахождения: 241019, Брянская обл.,
г. Брянск, пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)
Опросный лист соискателя лицензии, представившего заявление
через ЕПГУ о предоставлении лицензии на осуществление
медицинской деятельности (за исключением указанной
деятельности, осуществляемой медицинскими организациями
и другими организациями, входящими в частную систему
здравоохранения, на территории инновационного
центра "Сколково") <*>
(Опросный лист соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - опросный лист, заявитель) заполняется заявителем одновременно с подачей заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (далее - заявление)).
Заявление заполняется соискателем лицензии и направляется в электронном формате через Единый портал государственных и муниципальных услуг (ЕПГУ);
опросный лист (в форматах Word и PDF) направляется заявителем в отдел лицензирования департамента здравоохранения Брянской области на адреса: _@brkmed.ru; _@brkmed.ru.
Таблица 1
1.
1.1. Полное наименование юридического лица (согласно Уставу юридического лица)
1.2. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2.
Организационно-правовая форма юридического лица (согласно Уставу юридического лица)
3.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется (согласно Уставу юридического лица))
4.
Фирменное наименование юридического лица (согласно Уставу юридического лица)
(в случае, если имеется)
5.
5.1. Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.2. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.
6.1. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
6.2. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)
7.1. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц
Наименование документа: ________
Выдан _________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
Дата выдачи документа: __________
_______________________________
Дата государственной регистрации:
_______________________________
7.2. Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей
8.
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
9.
9.1. Общественный классификатор предприятий и организаций (ОКПО)
9.2. Код причины постановки на учет (КПП)
9.3. Категория бизнеса
10.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности принадлежащих ему на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование документа: ________
_______________________________
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
Субъект (субъекты) права: ________
Объект права: ___________________
(адрес, местоположение)
Существующие ограничения (обременения) права: ____________
Вид права: _____________________
_______________________________
(кадастровый (условный) номер объекта права)
_______________________________
(номер государственной регистрации права)
_______________________________
(дата государственной регистрации права)
10.1.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
Наименование документа: _________
Номер: _________________________
Дата: __________________________
Срок действия: __________________
11.
Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Регистрационный номер и дата документа: ______________________
_______________________________
Номер бланка: ___________________
12.
Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМО)
Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (МО) или индивидуальному предпринимателю в ФРМО: ______________________
13.
Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности
Наименование документа (договора, контракта и т.д.) с организацией, имеющей лицензию на техническое обслуживание медицинских изделий: _______________________________
Номер: _________________________
Дата: __________________________
Срок действия: __________________
Наименование организации, с которой заключен договор: ________
Лицензия: в„– __ от ________
14.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
_________________________
(контактный телефон)
______________________________
(адрес электронной почты)
При необходимости направить информацию по вопросам лицензирования в электронной форме, необходимо указать соответствующую просьбу и привести адрес электронной почты. Если есть необходимость получать такую информацию по телефону, нужно указать его номер
(контактный телефон)
(адрес электронной почты)
Указать о необходимости дополнительного направления выписки из реестра лицензий в форме электронного документа
Не требуется.
В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
--------------------------------
<*> Медицинская деятельность.
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую
деятельность (за исключением указанной деятельности,
осуществляемой медицинскими организациями и другими
организациями, входящими в частную систему здравоохранения,
на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Таблица 2
в„– п/п
Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности
(в соответствии с п. 10 или 10.1 таблицы 1)
Код ГАР/ФИАС (Государственная адресная система/Федеральная информационная адресная система)
Перечень заявляемых работ (услуг)
(указывается в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 19.08.2021 в„– 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность")
--------------------------------
<*> Медицинская деятельность.
Реквизиты
документов о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг),
составляющих медицинскую деятельность, по адресу места
осуществления медицинской деятельности: ___________________
(заполняется отдельно для каждого обособленного объекта)
Таблица 3
Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность
Наименования медицинских изделий
Право собственности или иное на законном основании пользования медицинскими изделиями (номер, дата договора аренды, срок его действия)
Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий (при наличии)
Реквизиты регистрационного удостоверения медицинского изделия (номер, дата регистрации, срок действия)
Заводской/серийный номер/лот (LOT)/номер партии/REF
Год выпуска и год покупки
Сведения, подтверждающие наличие у лиц, заключивших с соискателем лицензии
трудовые договоры работников, имеющих соответствующее образование,
предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и
фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или
сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения
заявленных соискателем лицензии работ (услуг):
Адрес места осуществления медицинской деятельности: _______________________
(заполняется отдельно
для каждого обособленного
объекта)
Таблица 4
Работы (услуги), представляющие медицинскую деятельность
Фамилия, имя, отчество врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры;
сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии), а также работник(и), осуществляющие техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющие необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию
Трудовой договор (дата, номер)
Реквизиты документов об образовании
Диплом об образовании (наименование документа, наименование учебного заведения, дата выдачи, в„– документа, специальность)
Послевузовское (дополнительное) образование (наименование документа, наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, в„– документа, специальность)
Повышение квалификации: сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации), тематическое усовершенствование (наименование документа, сертификат (свидетельство об аккредитации) наименование учебного заведения, в„– документа, дата выдачи, специальность, усовершенствования за последние 5 лет, наименование документа, наименование учебного заведения, в„– документа, дата выдачи, наименование программы, количество часов)
Достоверность представленной информации в опросном листе (таблицы 1, 2, 3, 4) на ____ листах подтверждаю:
_________________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя (должность) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица лицом/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
Дата: _____________
МП (при наличии)
Приложение в„– 2
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Оценочный лист,
в соответствии с которым департаментом здравоохранения Брянской области проводится оценка соответствия соискателя лицензии или лицензиата лицензионным требованиям для осуществления медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в отношении:
1. Полное наименование юридического лица:
Сокращенное наименование юридического лица:
(в случае, если имеется).
Фирменное наименование юридического лица:
(в случае, если имеется).
Организационно-правовая форма юридического лица:
Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя:
2. Адрес места нахождения юридического лица:
(с указанием почтового индекса).
Адрес места жительства индивидуального предпринимателя: (с указанием почтового индекса).
3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя <*>:
4. Идентификационный номер налогоплательщика:
5. Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, которые намерен осуществлять соискатель лицензии/лицензиат <*>:
6. Основание для проведения оценки соответствия соискателя лицензии или лицензиата <*> лицензионным требованиям является: поступление в лицензирующий орган заявления, полученного через ЕПГУ от _______ г. в„– ___
(регистрационный номер ____, дата регистрации ______ г.)
о предоставлении лицензии/заявления о внесении изменений в реестр лицензий <*>.
7. Форма проводимой оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата <*> лицензионным требованиям: выездная оценка.
8. Место проведения оценки соответствия лицензионным требованиям с заполнением оценочного листа:
9. Реквизиты решения (приказа) о проведении оценки соответствия лицензионным требованиям, принятого уполномоченным должностным лицом департамента здравоохранения Брянской области: Приказ в„– ___/Пр от ____ года.
10. Должность, фамилия, имя отчество (при наличии) должностного лица департамента здравоохранения Брянской области, проводящего оценку соответствия лицензионным требованиям и заполняющего оценочный лист: ________ - начальник отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области;
________ - ________ консультант отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области.
Список контрольных вопросов, ответы на которые должны
свидетельствовать о соответствии (несоответствии) соискателя
лицензии/лицензиата <*> лицензионным требованиям:
в„– п/п
Список контрольных вопросов, отражающих содержание лицензионных требований
Реквизиты нормативных правовых актов с указанием их структурных единиц, которыми установлены лицензионные требования
Ответы, на вопросы, содержащиеся в списке контрольных вопросов
Примечание
да
нет
неприменим
1.
Заявление о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий <*>, поданное посредством использования единого портала государственных и муниципальных услуг и иных информационных систем (далее - Заявление), соответствует установленной форме, заполнено в полном объеме?
часть 1 статьи 13, часть 3, часть 3.1 статьи 18, часть 4 статьи 19.1 Федерального закона в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (далее - Федеральный закон в„– 99-ФЗ), пункты 8 и 11 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"),
утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 (далее - Положение в„– 852)
2.
Соответствуют ли сведения о соискателе лицензии/лицензиате <*>, указанные в заявлении, сведениям, содержащихся в едином государственном реестре юридических лиц
(государственном реестре аккредитованных филиалов, представительств иностранных юридических лиц), едином государственном реестре индивидуальных предпринимателей и других федеральных информационных ресурсах?
часть 4 статьи 19.1 Федерального закона в„– 99-ФЗ
3.
Имеются ли у соискателя лицензии/лицензиата <*> принадлежащие ему на праве собственности или ином законном основании здания, строения, сооружения и (или) помещения, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)?
часть 5 статьи 19.1 Федерального закона в„– 99-ФЗ, подпункт "а" пункта 5 Положения в„– 852
Данное право зарегистрировано/не зарегистрировано в Едином государственном реестре недвижимости?
подпункт "а" пункта 5, подпункт "а" пункта 8 Положения в„– 852
4.
Имеется ли выданное в установленном порядке санитарно-эпидемиологическое заключение о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии/лицензиатом <*> заявленных работ (услуг)?
подпункт "а" пункта 5, подпункт "в" пункта 8 Положения в„– 852
5.
Имеются ли у соискателя лицензии/лицензиата <*> принадлежащие ему на праве собственности или ином законном основании, предусматривающем право владения и пользования, медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)?
часть 5 статьи 19.1 Федерального закона в„– 99-ФЗ, подпункт "б" пункта 5, подпункт "б" пункта 8 Положения в„– 852
6.
Количество медицинских изделий, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), соответствует стандартам оснащения?
подпункт "б" пункта 5 Положения в„– 852, часть 2 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
7.
Представлена ли и соответствует утвержденной форме опись прилагаемых документов к заявлению?
подпункт "з" пункта 8 Положения в„– 852
8.
Медицинские изделия (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), необходимые для выполнения заявленных работ (услуг), зарегистрированы в установленном порядке?
подпункт "г" пункта 8 Положения в„– 852, часть 4 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 года в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
9.
Соответствует ли соискатель лицензии/лицензиат <*> (юридическое лицо), намеренное выполнять заявленные работы (услуги) по обращению донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях, требованиям, установленным статьями 15 и 16 Федерального закона "О донорстве крови и ее компонентов"?
подпункт "е" пункта 5 Положения в„– 852,
статьи 15 и 16 Федерального закона от 20.07.2012 в„– 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"
10.
В медицинской организации в целях клинического использования донорской крови и (или) ее компонентов созданы в качестве структурных подразделений специализированные кабинеты или отделения, обеспечивающие хранение донорской крови и (или) ее компонентов, ведение статистического учета, в том числе в отношении реакций и осложнений, возникших после трансфузии (переливания) донорской крови и (или) ее компонентов?
подпункт "е" пункта 5 Положения в„– 852, статья 16 Федерального закона от 20.07.2012 в„– 125-ФЗ "О донорстве крови и ее компонентов"
11.
Имеется в медицинской организации государственной системы здравоохранения или муниципальной системы здравоохранения штатное расписание?
подпункт "д" пункта 5 Положения в„– 852, пункт 7 части 2 статьи 14 Федерального закона от 21 ноября 2011 года в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
12.
В штатном расписании имеются структурные подразделения медицинской организации, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)?
подпункт "д" пункта 5 Положения в„– 852, пункт 7 части 2 статьи 14, часть 2 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
13.
Штатное расписание медицинской организации содержит должности медицинских работников, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)?
подпункт "д" пункта 5 Положения в„– 852, пункт 7 части 2 статьи 14, часть 2 статьи 37 Федерального закона от 21 ноября 2011 года в„– 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации"
14.
Медицинские работники (ИП) имеют образование, предусмотренное квалификационными требованиями и необходимое для выполнения заявленных работ (услуг)?
подпункт "в" пункта 5 Положения в„– 852
15.
Медицинские работники (ИП) имеют аккредитацию специалиста или сертификат специалиста, необходимые для выполнения заявленных работ (услуг)?
подпункт "в" пункта 5 Положения в„– 852
16.
Соискателем лицензии/лицензиатом <*> заключены трудовые договоры с работниками, осуществляющими техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющими необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности?
подпункт "г" пункта 5 Положения в„– 852
Установлено соответствие/несоответствие <*> соискателя лицензии/лицензиата <*> лицензионным требованиям, предусмотренным Постановлением Правительства Российской Федерации от 1 июня 2021 г. в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".
--------------------------------
<*> Нужное указать.
______ - начальник отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области ______________________________
(должностное лицо, проводившее оценку соответствия и заполнившее оценочный лист)
(подпись)
________ - _______ консультант отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области ______________________
(должностное лицо, проводившее оценку соответствия и заполнившее оценочный лист)
(подпись)
Дата заполнения оценочного листа
"__" ________ 20__ г.
Приложение в„– 3
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
В департамент здравоохранения
Брянской области
(адрес места нахождения: 241019, Брянская обл.,
г. Брянск, пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)
Опросный лист заявителя, представившего заявление через ЕПГУ о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности
(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
(Опросный лист лицензиата на осуществление медицинской деятельности (далее - опросный лист, заявитель) заполняется заявителем одновременно с подачей заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")). <**>
Заявление заполняется и направляется в электронном формате через портал государственных и муниципальных услуг (ЕПГУ), опросный лист (в форматах Word и PDF) направляется заявителем в отдел лицензирования департамента здравоохранения Брянской области на адреса: _@brkmed.ru; _@brkmed.ru.
регистрационный в„– ______________ лицензии от "___" __________________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
регистрационный в„– _____________ лицензии от "___" ___________________ 20__ г.,
предоставленной __________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
I. в связи с:
1) <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
(Заявление о внесении изменений в реестр лицензий и прилагаемые к нему документы представляются в лицензирующий орган не позднее чем через пятнадцать рабочих дней со дня внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц),
реорганизация юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица по состоянию на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности),
присоединения лицензиата к другому юридическому лицу;
2) <*> изменением наименования лицензиата (изменение наименования филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений о филиале лицензиата, изменение наименования филиала иностранного юридического лица);
3) <*> изменением адреса места нахождения лицензиата (изменение адреса места нахождения филиала лицензиата в случае, если нормативными правовыми актами Российской Федерации предусмотрено внесение в реестр лицензий сведений об адресе места нахождения филиала лицензиата, изменение адреса места нахождения на территории Российской Федерации филиала иностранного юридического лица);
4) <*> изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя;
5) <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя;
6) <*> изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя;
7) <*> изменением номера телефона, адреса электронной почты лицензиата
(данные сведения вносятся лицензиатами в реестр лицензий самостоятельно в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29.12.2020 в„– 2343 "Об утверждении Правил формирования и ведения реестра лицензий и типовой формы выписки из реестра лицензий");
8) <*> изменением места осуществления лицензируемого вида деятельности, вызванного переименованием географического объекта, переименованием улицы, площади или иной территории, изменением нумерации объектов адресации, в том числе почтового индекса;
9) <*> изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности;
10) <*> иными случаями, предусмотренными федеральными законами о лицензировании данного вида деятельности.
Сведения, предусмотренные пунктами 1 - 6, лицензирующим органом могут быть внесены в реестр лицензий в автоматическом режиме на основании полученной из государственных информационных систем информации.
в„– п/п
Сведения о заявителе
Сведения о лицензиате/лицензиатах
Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике
1.
1.1. Организационно-правовая форма юридического лица
1.2. Полное наименование юридического лица
1.3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.
2.1. Общественный классификатор предприятий и организаций (ОКПО)
2.2. Код причины постановки на учет (КПП)
2.3. Категория бизнеса
3.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
5.
5.1. Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.2. Адрес места жительства индивидуального Предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.
6.1. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.2. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Наименование документа: ___________
Выдан документ: ______
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________
(дата государственной регистрации)
Наименование документа: ________
Выдан документ: ___
__________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________
(дата государственной регистрации)
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Наименование документа: ___________
____________________
Выдан документ:
____________________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________
(дата государственной регистрации)
Наименование документа: ________
__________________
Выдан документ:
__________________
(наименование органа, выдавшего документ)
__________________
(дата государственной регистрации)
10.
Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Наименование документа: __________________
Выдан: __________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
ГРН и дата внесения в ЕГРЮЛ записи, содержащей указанные сведения:
_________________________________________
11.
Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности
1.
_________________________________________
(орган, принявший решение)
Наименование и реквизиты документа:
_________________________________________
12.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности (с указанием Уникального номера адреса объекта адресации в ГАР)
Таблица 1
13.
Наименование лицензируемого вида деятельности (заполняется при его изменении в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации)
14.
Наименование нормативного правового акта Российской Федерации, в соответствии с которым произошло изменение перечня работ (услуг)
(Таблица 1)
15.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
________________________________________
(контактный телефон)
________________________________________
(адрес электронной почты)
16.
Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий
Адрес электронной почты:
17.
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа
<*> Не требуется.
<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
18.
Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (отказе о внесении изменений в реестр лицензий)
<*> В форме электронного документа.
<*> На бумажном носителе, лично.
<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
--------------------------------
<*> Нужное указать путем выделения текста жирным шрифтом.
<**> Медицинская деятельность.
II. В связи с:
<*> изменением мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
- при добавлении мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией;
- при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией;
<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:
- при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией;
- при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией
1.
1.1. Организационно-правовая форма юридического лица
1.2. Полное наименование юридического лица
1.3. Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего его личность
2.
Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
3.
Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)
4.
4.1. Общественный классификатор предприятий и организаций (ОКПО)
4.2. Код причины постановки на учет (КПП)
4.3. Категория бизнеса
5.
5.1. Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5.2. Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
6.
6.1. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица
6.2. Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя
7.
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц (единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)
Наименование документа: ______
Выдан документ: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
(дата государственной регистрации)
8.
Идентификационный номер налогоплательщика
9.
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
Наименование документа: _____
Выдан документ: _____________
(наименование органа, выдавшего документ)
____________________________
(дата постановки на учет)
10.
Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный реестр медицинских организаций единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения (ФРМО) <***>
Идентификатор (OID), присвоенный медицинской организации (МО) или индивидуальному предпринимателю в ФРМО: ____________________________
11.
Сведения о внесении соответствующей информации в федеральный регистр медицинских работников единой государственной информационной системы в сфере здравоохранения <***>
Таблица 6
12.
<*> Изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
при добавлении мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией.
<*> Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией
12.1.
Сведения о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией
Таблица 2
12.2.
Сведения о намерении лицензиата выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, не предусмотренные лицензией
Таблица 2
Таблица 3
13.
Реквизиты документов/сведения, перечень которых определяется Положением о лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), утвержденным Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852, и которые свидетельствуют о соответствии лицензиата лицензионным требованиям, - в отношении документов, на которые распространяется требование пункта 2 части 1 статьи 7 Федерального закона от 27 июля 2010 г. в„– 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг":
13.1.
Сведения о реквизитах документов, подтверждающих принадлежность лицензиату зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости
Наименование документа: _____
____________________________
(наименование органа (организации), выдавшей документ)
Субъект (субъекты) права: _____
Объект права: ________________
(адрес, местоположение)
Существующие ограничения
(обременения) права: _________
Вид права: __________________
____________________________
(кадастровый (условный) номер объекта права)
____________________________
(номер государственной регистрации права)
____________________________
(дата государственной регистрации права)
13.2.
Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Наименование органа, выдавшего документ: ___________________
Регистрационный номер и дата документа: __________________
Номер бланка: _______________
14.
<*> Изменение мест осуществления лицензируемого вида деятельности: при прекращении лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким местам осуществления деятельности, предусмотренным действующей лицензией.
<*> Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: при прекращении выполнения работ (услуг), предусмотренных действующей лицензией
14.1.
Адреса мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность
Таблица 4
14.2.
Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренных лицензией на осуществление медицинской деятельности
14.3.
Сведения о работах, услугах, составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
Таблица 5
15.
Дата фактического прекращения работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять
16.
Контактный телефон и официальный адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя
____________________________
(контактный телефон)
____________________________
(адрес электронной почты)
17.
Информирование по вопросам внесения изменений в реестр лицензий
Адрес электронной почты:
18.
Необходимость получения выписки из реестра лицензий в форме электронного документа
<*> Не требуется.
<*> В форме электронного документа, подписанного усиленной квалифицированной электронной подписью
19.
Форма получения уведомления о внесении изменений в реестр лицензий (отказе о внесении изменений в реестр лицензий)
<*> В форме электронного документа.
<*> На бумажном носителе, лично.
<*> На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении
--------------------------------
<*> Нужное указать путем выделения текста жирным шрифтом.
<**> Медицинская деятельность.
<***> В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 5 мая 2018 г. в„– 555 "О единой государственной информационной системе в сфере здравоохранения".
Достоверность представленной информации в опросном листе заявителя подтверждаю: _____________________________________________________________,
(Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя (должность) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица лицом/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
И прошу:
- провести выездную оценку соответствия лицензионным требованиям в связи с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией, в дистанционном формате с применением средств дистанционного взаимодействия, в том числе видеосвязи, и информирую о наличии технической возможности использования при проведении выездной оценки средств дистанционного взаимодействия с возможностью идентификации через федеральную государственную информационную систему "Единая система идентификации и аутентификация в инфраструктуре, обеспечивающей информационно-технологическое взаимодействие информационных систем, используемых для предоставления государственных и муниципальных услуг в электронной форме";
- внести изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")
Сведения об адресах мест осуществления медицинской деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности
Таблица 1
в„– п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Код ГАР/ФИАС (Государственная адресная система/Федеральная информационная адресная система)
Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
--------------------------------
<*> Перечень осуществляемых работ (услуг) указывается из действующей лицензии в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 19.08.2021 в„– 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность".
Сведения об измененных адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности: при добавлении мест осуществления лицензируемого вида деятельности, не предусмотренных действующей лицензией.
Сведения о перечне выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности: при добавлении работ (услуг), ранее не предусмотренных лицензией.
(наименование лицензиата)
Таблица 2
в„– п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности <**>
Код ГАР/ФИАС (Государственная адресная система/Федеральная информационная адресная система)
Перечень заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность <*>
--------------------------------
<*> Перечень заявляемых работ (услуг) указывается в соответствии с требованиями приказа Минздрава России от 19.08.2021 в„– 866н "Об утверждении классификатора работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность".
<**> Адрес(а) мест(а) осуществления медицинской деятельности (адреса, не предусмотренные лицензией, выделить жирным шрифтом).
Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты), зарегистрированных в порядке, установленном Правительством Российской Федерации, и (или) регистрации медицинских изделий, зарегистрированных в соответствии с международными договорами и актами, составляющими право Евразийского экономического союза, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)
Лицензиат: _______________________________________________________________
адрес места осуществления медицинской деятельности: _________________________
(заполняется отдельно для каждого обособленного объекта)
Таблица 3
Работы (услуги) <*>, составляющие медицинскую деятельность
Наименования медицинских изделий <**>
Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий (при наличии)
Реквизиты регистрационного удостоверения медицинского изделия (номер, дата регистрации, срок действия)
--------------------------------
<*> Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в последовательности согласно "Таблице 2".
<**> Медицинские изделия перечисляются в последовательности, соответствующей стандартам оснащения, с указанием модели (вид, артикул, производственный номер, шифр КД, др. имеющаяся идентификация медицинского изделия).
Перечень адресов мест осуществления медицинской деятельности, по которым лицензиат прекращает медицинскую деятельность
(наименование лицензиата)
Таблица 4
в„– п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
<*> Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
--------------------------------
<*> Заполняется по желанию лицензиата.
Перечень работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, выполнение, оказание которых лицензиатом прекращается
(наименование лицензиата)
Таблица 5
в„– п/п
Адрес места осуществления медицинской деятельности
Перечень прекращаемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность
Таблица 6
Сведения, подтверждающие наличие у лиц, заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих соответствующее образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных лицензиатом работ (услуг)
Лицензиат: _______________________________________________________________
адрес места осуществления медицинской деятельности: _________________________
(заполняется отдельно для
каждого обособленного объекта)
Работы (услуги) <*>, составляющие медицинскую деятельность
Фамилия, имя, отчество врачей, среднего медицинского персонала, заключивших с лицензиатом трудовые договоры; сведения о документах, подтверждающих смену фамилии (при наличии), а также работники, осуществляющие техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющие необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию
Трудовой договор (дата, номер)
Реквизиты документов об образовании
Диплом об образовании (наименование документа, наименование учебного заведения, дата выдачи, в„– документа, специальность)
Послевузовское (дополнительное) образование (наименование документа, наименование учебного заведения и даты прохождения специализации, в„– документа, специальность)
Повышение квалификации: сертификат специалиста (свидетельство об аккредитации), тематическое усовершенствование (наименование документа, сертификат
(свидетельство об аккредитации),
наименование учебного заведения, в„– документа, дата выдачи, специальность; усовершенствования за последние 5 лет: наименование документа, наименование учебного заведения, в„– документа, дата выдачи, наименование программы, количество часов)
--------------------------------
<*> Работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность, указываются в последовательности согласно "Таблице 2".
Достоверность представленной информации в опросном листе (таблицы 1, 2, 3, 4, 5, 6) на ____ листах подтверждаю:
______________________________________________________________________,
(Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя (должность) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ________________________________________________
(документ, подтверждающий полномочия)
Дата: ____________
МП (при наличии)
Приложение в„– 4
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
________________________________
(адрес местонахождения юридического лица, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Брянской области заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий в„– ___ от _________ 20__ г.) _________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов установлено:
заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________,
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют): ______________________________________________________.
(указать перечень документов)
Департамент здравоохранения Брянской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены соискателю лицензии на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Директор департамента
здравоохранения Брянской области
___________
(подпись)
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
_____________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 5
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
_________________________________
(адрес местонахождения юридического лица, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Уведомление
о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов/сведений лицензиатом при подаче заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Брянской области заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий в„– ____ от _________ 20__ г.) _________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/правопреемника)
установлено:
заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
________________________________________________________________________,
(указать выявленные нарушения)
документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме (отсутствуют):
________________________________________________________________________.
(указать перечень документов)
Департамент здравоохранения Брянской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.
В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Директор департамента
здравоохранения Брянской области
_________
(подпись)
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
__________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 6
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
_________________________________
(адрес местонахождения юридического лица, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Уведомление
об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Брянской области заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий в„– ____ от "__" _________ 20__ г.)
_________________________________________________________________________
(наименование соискателя лицензии)
и прилагаемых к нему документов уведомляет об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Приложение: реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от __________ 20___ г. в„– _______
Выписка из приказа департамента здравоохранения Брянской области от "__" ________ 20__ г. исх. в„– ________, на __ л. в 1 экз.
Директор департамента
здравоохранения Брянской области
_________
(подпись)
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
_____________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 7
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
__________________________________
(адрес местонахождения юридического лица, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Уведомление
об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
В соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации", в результате рассмотрения департаментом здравоохранения Брянской области заявления о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (регистрационный входящий в„– ______ от "__" ________ 20__ г.)
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
и прилагаемых к нему документов уведомляет об отказе во внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":
_________________________________________________________________________
(указать мотивированное обоснование причин отказа)
Приложение: реквизиты акта проверки лицензиата: от ______ 20___ г. в„– __________
Выписка из приказа департамента здравоохранения Брянской области от "__" _____ 20__ г. исх. в„– _______, на ___ л. в 1 экз.
Директор департамента
здравоохранения Брянской области
_________
(подпись)
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
____________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 8
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
______________________________
(адрес местонахождения юридического лица, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Уведомление
о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Департамент здравоохранения Брянской области в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Брянской области от ______________ 20__ г. в„– _________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от __________ 20__ г. в„– _________.
Приложение: Выписка из приказа департамента здравоохранения Брянской области
от "__" _________ 20__ г. исх. в„– __________, на ___ л. в 1 экз.
Директор департамента
здравоохранения Брянской области/
Руководитель отдела
_________
(подпись)
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
____________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 9
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
______________________________
(адрес местонахождения юридического лица, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства)
Уведомление
о внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
Департамент здравоохранения Брянской области в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом департамента здравоохранения Брянской области от ___________ 20__ г. в„– ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование лицензиата)
внесены изменения в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от __________ 20__ г. в„– ___________________.
Приложение: Выписка из приказа департамента здравоохранения Брянской области
от "__" _______ 20__ г. исх. в„– _________, на __ л. в 1 экз.
Директор департамента
здравоохранения Брянской области/
Руководитель отдела
_________
(подпись)
_______________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
___________________
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 10
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Регистрационный номер: ___________________________ от ____________ 20__ года
(заполняется лицензирующим органом)
В департамент здравоохранения Брянской области
(адрес места нахождения: 241019, Брянская обл., г. Брянск, пер. Осоавиахима, д. 3, к. 1)
ЗАЯВЛЕНИЕ
об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных заявителю в результате предоставления государственной услуги по лицензированию медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") документах от "__" ____________ 20__ г. в„– ____
Наименование заявителя (полное наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя): ____________________
_________________________________________________________________________
Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________
ИНН: ____________________________________________________________________
ОГРН: ___________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Прошу внести исправления в лицензию/единый реестр лицензий в„– __ от _______ на
осуществление медицинской деятельности, выданную
________________________,
(наименование лицензирующего органа)
следующие опечатки и (или) ошибки:
в„– п/п
Наименование документа
Подлежит исправлению
Считать верным
Приложение: документ <*>, подлежащий исправлению, на ___ л. в ___ экз.
_____________________________
(Фамилия, имя, (в случае, если имеется) отчество, руководителя (должность) постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного имеющего право действовать от имени этого юридического лица/Фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя)
______________________________
(подпись/усиленная квалифицированная электронная подпись)
М.П. (при наличии)
"__" ________________ 20__ г.
--------------------------------
<*> К заявлению прилагаются документы, опечатки и (или) ошибки в которых подлежат исправлению.
Приложение в„– 11
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ БРЯНСКОЙ ОБЛАСТИ
__________________________
по адресу: _________________
(место составления акта)
"__" _______ 20__ года
(дата составления акта)
____ час. _____ мин.
(время составления акта)
Акт оценки
департамента здравоохранения Брянской области юридического лица/индивидуального предпринимателя
в„– ______
(к лицензионному делу в„– ___________ от ____)
по адресу/адресам: ________________________________________________________,
(место проведения оценки)
на основании: приказа департамента здравоохранения Брянской области от "__" _______ 20__ года в„– ___/Пр
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена внеплановая выездная оценка в отношении: __________________ на предмет соответствия лицензионным требованиям Постановления Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации".
Основанием для проведения внеплановой выездной оценки ______ является заявление в„– ___ о предоставлении лицензии/внесении изменений в реестр лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), поступившее в департамент здравоохранения Брянской области "__" ________ 20__ г. через ЕПГУ, и прилагаемых к нему документов от "__" _______ 20__ г. в„– ____ (лицензионное дело от "__" __________ 20__ г. в„– ________).
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения оценки:
"__" ______ 20__ года: с ___ час. 00 мин. до ___ час. 00 мин., продолжительность - ___ часа, по адресу: _____________;
"__" ______ 20__ года: с ___ час. 00 мин. до ___ час. 00 мин., продолжительность - ___ часа, по адресу: _____________.
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)
Общая продолжительность - __ р. д.___/час. ___ минут.
(рабочих дней/часов)
Акт составлен отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области.
(наименование органа государственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении оценки ознакомлен: _______________ "__" _______ 20__ года в ___ час. ____ мин. _______________
(заполняется при проведении выездной оценки) (фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения оценки: не требуется.
(заполняется в случае необходимости согласования оценки с органами прокуратуры)
Лица, проводившие проверку:
_____ - начальник отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области;
_____ - консультант отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области.
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последние - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)
При проведении оценки присутствовали: _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения оценки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения оценки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений нормативных правовых актов): нарушений не выявлено/выявлены;
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений нормативных правовых актов);
выявлены акты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний).
В ходе проведения внеплановой выездной оценки установлено соответствие/несоответствие соискателя лицензии/лицензиата _____________ лицензионным требованиям Постановления Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" в части объектов (помещений, зданий, сооружений, технических средств, оборудования (медицинских изделий), иных объектов, которые предполагается использовать соискателем лицензии при осуществлении медицинской деятельности) и наличие заключивших с соискателем лицензии/лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих образование, предусмотренное квалификационными требованиями к медицинским и фармацевтическим работникам, и пройденной аккредитации специалиста или сертификата специалиста по специальности, необходимой для выполнения заявленных соискателем лицензии/лицензиатом работ (услуг);
наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудование, аппараты, приборы, инструменты) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности.
Возможность осуществления медицинской деятельности ________________ (адрес места нахождения юридического лица: ___________; ИНН _______; ОГРН _______):
по адресу: ___________, определена/не определена.
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной оценки):
_______________________
(подпись проверяющего)
________________________________________
(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля отсутствует (заполняется при проведении выездной оценки):
_______________________
(подпись проверяющего)
_____________________________________
(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
Прилагаемые к акту: документы (копии) на ___ л. в 1 экз.;
оценочный лист на ___ л. в 1 экз.
Подписи лиц, проводивших проверку:
Начальник отдела
_______ консультант
______________________
______________________
_________
_________
С актом оценки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а): _________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" _________ 20__ г.
_____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом оценки:
(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)
Приложение в„– 12
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
(адрес места нахождения юридического лица, электронной почты, должность и ФИО руководителя юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя, адрес места жительства, электронной почты)
Уведомление
о проведении выездной оценки на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") <*>
в„– ___ от "__" _________ 20__ года
На основании заявления соискателя лицензии/лицензиата на осуществление медицинской деятельности: ____________________, поступившее через ЕПГУ "__" ___________ 20__ года в„– ___, в соответствии со статьей 19.1 Федерального закона от 4 мая 2011 г. в„– 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от 01.06.2021 в„– 852 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и признании утратившими силу некоторых актов Правительства Российской Федерации" (далее - Постановление), приказом департамента здравоохранения Брянской области от "__" _________ 20__ года в„– __/Пр "О проведении внеплановой выездной оценки юридического лица/индивидуального предпринимателя" департамент здравоохранения Брянской области уведомляет соискателя лицензии/лицензиата, что "__" __________ 20__ года с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. состоится проведение выездной оценки соответствия соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям по месту планируемого осуществления медицинской деятельности по адресу: __________________________.
Соискателю лицензии/лицензиату необходимо обеспечить доступ указанных лиц в приказе к:
- зданию, строению, сооружению и (или) помещению и оборудованию, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг) по месту осуществления медицинской деятельности и отвечающим санитарным правилам;
- используемым техническим средствам, необходимым для выполнения заявленных работ (услуг) по месту осуществления медицинской деятельности;
- документации, связанной с целями, задачами и предметом выездной оценки.
А также обеспечить наличие работников, заключивших с соискателем лицензии/лицензиатом трудовые договоры, необходимые для осуществления заявляемых видов работ (услуг) лицензионным требованиям, регламентированных Постановлением.
Во время проведения выездной оценки руководителю постоянно действующего исполнительного органа соискателя лицензии/лицензиата или иному имеющему право действовать от имени этого соискателя лицензии/лицензиата лицу необходимо представить документ, удостоверяющий личность, доверенность представлять интересы соискателя лицензии/лицензиата, печать соискателя лицензии/лицензиата (при наличии).
Департамент здравоохранения Брянской области информирует, что в случае необходимости участвующими в выездной оценке лицами будет осуществляться фотосъемка и (или) видеозапись.
По результатам выездной оценки соискатель лицензии/лицензиат ожидается к __ часам "__" _________ 20__ года в кабинете в„– 110 департамента здравоохранения Брянской области по адресу: 241019, Брянская область, г. Брянск, переулок Осоавиахима, д. 3, корп. 1, для оформления и подписания акта оценки (необходимо наличие: документа, удостоверяющего личность, доверенности представлять интересы соискателя лицензии/лицензиата и печати соискателя лицензии/лицензиата).
Директор департамента
здравоохранения Брянской области
Руководитель отдела
(подпись)
(фамилия, имя, отчество (при наличии))
Исполнитель (фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон)
--------------------------------
<*> Далее - медицинская деятельность.
Приложение в„– 13
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Департамент здравоохранения Брянской области
Журнал в„– ___ актов оценок отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области
Начат: ____________
Окончен: __________
1
2
3
4
5
6
7
8
в„– п/п общий
в„– п/п за текущий месяц
Дата составления акта оценки
Время составления акта оценки
Наименование организации
Оценка в отношении соискателя лицензии
Оценка в отношении лицензиата
Примечание
Приложение в„– 14
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Департамент здравоохранения Брянской области
Журнал в„– __ регистрации заявлений и документов отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области
Начат: ____________
Окончен: __________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
в„– и дата регистрации заявления
в„– и дата регистрации заявления через ЕПГУ
Наименование организации
Юридический адрес
Адрес места осуществления деятельности
Причина внесения изменений в реестр лицензий
Основание (причина) отказа
Должность, ФИО сотрудника, принявшего заявление
Примечание (вид деятельности: ФД/МД/НС и ПВ)
Приложение в„– 15
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Департамент здравоохранения Брянской области
Журнал в„– __ архива лицензионных дел отдела организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области
Начат: ___________
Окончен: _________
в„– п/п
Наименование лицензиата
Номер лицензионного дела
Дата и номер приказа о прекращении деятельности
Причина прекращения деятельности
Номер прекращенной лицензии
Приложение в„– 16
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Департамент здравоохранения Брянской области
Журнал в„– __ регистрации внесенных записей о предоставлении/внесении изменений в реестр лицензий отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области
Начат: ____________
Окончен: __________
1
2
3
4
5
6
7
8
9
в„– п/п
Наименование организации
в„– и дата приказа принятия решения
в„– лицензии, дата
Адрес места нахождения заявителя
Адрес места осуществления деятельности
Причина внесения изменений в реестр лицензий
Отметка об оплате госпошлины
(рубли)
Уведомление/исходящий
Выписка из реестра лицензий
Примечание
Приложение в„– 17
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Департамент здравоохранения Брянской области
Журнал в„– __ регистрации принятых дел отделом организационно-методической работы, лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности, деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, департамента здравоохранения Брянской области
Начат: ____________
Окончен: __________
1
2
3
4
5
6
7
8
в„– п/п
Дата регистрации
в„– дела
Наименование организации
Адрес места нахождения ЮЛ/Адрес места жительства ИП
Адрес места осуществления деятельности
Причина подачи заявления
ФИО сотрудника
Приложение в„– 18
к приказу
департамента здравоохранения
Брянской области
от 28.04.2023 в„– 494
Департамент здравоохранения Брянской области
Журнал регистрации приказов о проведении оценки в„– __
Начат: _____________
Окончен: ___________
в„– п/п
Номер приказа
Дата приказа
Наименование лицензиата/соискателя лицензии
Вид деятельности
ФИО сотрудника
1.
2.
------------------------------------------------------------------
